Kun kaksi Boeing 737 Max konetta putosi hyvin lyhyellä aikavälillä muutama vuosi sitten, Boeing joutui kovaan syyniin. Lopulliseksi syylliseksi onnettomuuksiin paljastui uusi Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) järjestelmä joka ohjasi koneen nokkaa alas silloin kun se tästä uudistetusta konemallista johtuen lähti itsekseen nousemaan liikaa. Ongelmallinen asia oli se että yhden sensorin vikaantuminen (single point of failure!!!) aiheutti väärän reaktion järjestelmältä kun sensori uskotteli nokan olevan nousussa vaikka näin ei todellisuudessa ollutkaan.
Boeing halusi syyttää lentäjiä puutteellisesta osaamisesta ja yritti päästä itse pois pinteestä. Lentäjien osaaminen oli osaltaan puutteellista, mutta syy oli siinä että Boeing oli luistellut koulutuksesta. Tehdyt muutokset olivat olleet suuria jotka olisivat vaatineet koulutusta lentäjiltä, mutta näitä muutoksia kaunisteltiin raporteissa sanakäänteiden avulla joten koulutusta ei tarvinnut järjestää. Ilman koulutusta lentäjillä oli täysin mahdotonta toimia oikein järjestelmän virhetilanteessa ja tuloksena oli koneen joutuminen syöksyyn.
Tekniseltä osalta tämä dokumentti oli hyvä. Siinä kerrottiin hyvin mikä koneissa lopulta meni vikaan ja mikä aiheutti putoamiset. Toisaalta myös Boeingin toimintaa reposteltiin pitkältä aikaväliltä mm. heidän kulttuuriaan ennen ja jälkeen McDonnell-Douglasin sulauduttua heihin ja miten se vaikutti koko yhtiön toimintaan: tekniseen puoleen keskittymisen korvasikin yhtäkkiä kvartaalitalous ja pörssikurssin syynääminen.
Tämä amerikkalainen tunteisiin menevä vuodatus onnettomuuksien uhrien omaisien osalta oli ehkä liiallista näin suomalaisesta näkökulmasta. Ymmärrän tietysti senkin, mutta liika on aina liikaa. Jos haluaa käsityksen mitä tapahtui yrityskulttuurin osalta, poliittisesti taustalla ja puhtaan teknisesti niin tämä on hyvä dokkari.
